Presentatie gehouden door drs. T. Nicolai op op het Symposium “Registreren van alternatieve behandelaars: wenselijk of schadelijk?”, zaterdag 10 oktober 2009, Koepelkerk, Amsterdam.

Ik weet dat er mensen in de zaal zijn die complementaire geneeskunde volstrekt belachelijk vinden en menen dat alleen reguliere geneeskunde de enige echte waarheid brengt. Ik respecteer dat standpunt. Ik ben hier niet om u te bekeren.

Er zijn ook mensen die complementaire geneeskunde (of CAM – Complementary and Alternative Medicine – zoals dat in internationaal verband gebruikelijk is) een zinvolle benadering vinden. En ik hoop dat u dat standpunt ook wilt respecteren. En dat u wilt open wilt staan voor hun overwegingen en standpunten.

Weet u, mensen komen bij ons CAM-artsen met vragen zoals: ‐ Dokter, ik wil mijn kind niet zijn 6e antibiotica-kuur van dit jaar geven, niet nog jaren hormoonzalf smeren, niet nog jaren afhankelijk laten zijn van pufjes. Is er een andere benadering mogelijk, waardoor mijn kind zonder medicijnen kan? ‐ Dokter, ik gebruik nu al jaren Sandomigran voor mijn migraine, maar de aanvallen blijven terugkomen. Is er een andere aanpak mogelijk?

Toen ik afstudeerde als arts dacht ik echt dat Brufen reuma kon genezen en Inderal hypertensie. Mij was nooit verteld dat de meeste medicijnen er weliswaar voor kunnen zorgen dat we geen of minder last hebben van ziektesymptomen, maar de ziekte zelf niet kunnen genezen. Dat was echt een teleurstelling. En deze ervaring hebben andere CAM-artsen evenzo gehad. Zij hebben er moeite mee om medicijnen voor te schrijven die ziektes proberen te bestrijden met antibiotica, antimycotica, antihypertensiva, antiinflammatoire middelen, of medicijnen die bepaalde biochemische processen blokkeren of remmen, zoals protonpompremmers, ACE-remmers, TNF-alfa-remmers, selectieve serotonine heropname remmers, Angiotensine-II-blokkers, betablokkers. Medicijnen waarvan mensen afhankelijk worden en die ze langdurig of soms zelfs levenslang dienen te gebruiken. CAM-artsen weten dat ziekte bestrijden door een bepaald biochemisch proces te blokkeren niet automatisch tot gezondheid leidt. Dat daar meer voor nodig is. Ze zijn op zoek gegaan naar andere methodes die mensen kunnen helpen en die die nadelen niet hebben.

Betekent dat dan dat CAM-artsen tegen reguliere geneeskunde zijn? Absoluut niet. Ze zien ook de successen van traumageneeskunde, intensive care, antisepsis, bloedtransfusie, chirurgie, transplantaties, behandeling van levensbedreigende aandoeningen met antibiotica en chemotherapie. Iedereen, ook de CAM-artsen, is blij met deze successen. En waar absoluut nodig schrijven ze ook een reguliere therapie voor, of verwijzen daarvoor terug naar de eigen huisarts.

Zij en veel patiënten met hen zien dat de reguliere geneeskunde tegen bepaalde grenzen aanloopt. Dat die chronische ziektes in bepaalde gevallen wel kan beheersen maar vaak niet genezen. En dat de reguliere geneeskunde niet zo veilig is als gedacht werd. Volgens de Europese Commissie sterven er jaarlijks tussen de 100.000 en 200.000 mensen in Europa aan de effecten van reguliere medicijnen. Dat is een indrukwekkend aantal en daar is niemand blij mee.

Volgens het dominante Westerse medische model kan er geen werkzame therapie zijn zonder bijwerkingen. Met andere woorden, je moet het risico van een gevaarlijke therapie accepteren anders wordt de ziekte van kwaad tot erger. Natuurlijk dienen we dat soort risico’s soms ook te nemen, met name als er ernstig gevaar voor het leven van de patiënt bestaat. Daarover is iedereen het eens. Maar voor de doorsnee patiënt met aandoeningen die niet levensbedreigend zijn, zijn er volgens de artsen en patiënten die CAM hebben leren kennen, andere mogelijkheden. Juist CAM-artsen hebben de unieke positie dat ze de mogelijkheden en onmogelijkheden van de reguliere èn de complementaire geneeskunde goed kennen.

Er zijn momenteel ruim 1.000 CAM-artsen in Nederland en 150.000 CAMartsen in Europa. Er zijn in Europa meer homeopatisch werkende artsen dan oogartsen, en meer acupunctuur-artsen dan algemeen chirurgen. In Duitsland heeft 10% van alle praktiserende artsen en hebben 5.000 ziekenhuisartsen een CAM-profielregistratie. In Groot-Brittannië verwijst 83% van huisartsen naar CAM, en biedt 20-40% zelf CAM therapieën aan. In Europa krijgen medische studenten tegenwoordig aan 30-40% van de universiteiten onderricht in CAM, en er zijn inmiddels leerstoelen voor CAM in Duitsland, Groot-Brittannië, Italië en Zwitserland.

Kijken we even over de oceaan heen, dan zien we dat in de USA, 64% van de medische faculteiten onderwijs in CAM aan medische studenten aanbieden, 25% van de ziekenhuizen CAM-therapieën aanbieden (enquête onder 1400 ziekenhuizen) en 44 gerenommeerde academische medische centra waaronder Yale, Stanford, Johns Hopkins, Harvard University ‘integrative medicine’ aanbieden, dwz een pakket van reguliere en complementaire behandelingen.

Er zijn verscheidene studies gedaan naar het gebruik van CAM, dwz hoeveel mensen daarvan gebruik maken en waarom. 40-70% van de bevolking heeft ooit complementaire geneeskunde gebruikt, 10-20% heeft in het jaar voorafgaand aan de enquête een CAM-arts of CAM-therapeut bezocht. Waarom willen mensen CAM? Uit diezelfde studies blijkt dat mensen zoeken naar verlichting van chronische ziekte omdat reguliere therapie niet effectief blijkt, dat ze meer verantwoordelijkheid willen nemen voor eigen gezondheid en keuzes in de zorg en zelf naar andere oplossingen zoeken, dat ze zoeken naar veilige alternatieven voor reguliere medicijnen, en dat ze aandacht voor hun ziekte willen binnen de context van hun persoon en hun leven (holistische benadering). CAM, dames en heren, is een duidelijk groeiend fenomeen in de hele westerse wereld.

Hoe zit het met het wetenschappelijk onderzoek? Is er enig bewijs dat het werkt? Is het eigenlijk wel evidence-based? Sommigen onder u hebben daar mogelijk een heel duidelijke mening over: regulier is evidence-based, CAM niet, gerandomiseerd dubbel-blind placebo-gecontroleerd onderzoek is het enige dat telt, al het andere onderzoek doet niet ter zake. De werkelijkheid, dames en heren is, zoals altijd, genuanceerder.

Wat is eigenlijk Evidence Based Medicine? Volgens Sackett, de grondlegger van EBM, betekent dat het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is, waarbij de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt bij de besluitvorming een centrale rol spelen. Hij zegt ook dat goede artsen zowel individuele klinische expertise als het best beschikbare externe bewijs gebruiken en dat één van de twee niet genoeg is. Extern klinisch bewijs kan informeren, en nooit vervanging zijn voor individuele klinische expertise. Deze expertise bepaalt of het externe bewijs van toepassing is op de individuele patient. En als dat zo is hoe het in een klinische beslissing moet worden geïntegreerd. Maar, zo zegt de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg in haar rapport Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid: “Hard bewijs is lang niet altijd te vinden. Wordt dat toch als algemene eis gesteld, dan kan dat onbewezen maar waardevolle vormen van zorg verdringen en goede zorg tekort doen”. En: “Het is daarom beter beslissingen over behandelingen en vergoedingen te baseren op passend bewijs: ‘hard’ als het kan, ‘zachter’ als het nodig is”.

Goed, wat EBM is, is duidelijk, maar hoeveel extern hard klinisch bewijs is er nu eigenlijk? Die ene van de drie pijlers van EBM bepaalt immers vaak de discussie. De Clinical Evidence BMJ website vermeldt dat van de ongeveer 2,500 reguliere behandelingen 36% als heilzaam of waarschijnlijk heilzaam kunnen worden aangemerkt. Professor Ernst van de Universiteit van Exeter heeft onlangs berekend dat tot dusverre 7.4% van de CAM-behandelingen bij bepaalde klinische indicaties op stevig bewijs is gefundeerd. En, wat net zo belangrijk is, de kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek in CAM is tegenwoordig minstens zo goed als in de reguliere geneeskunde.

Aan de percentages heeft u gezien dat er op dit moment nog een duidelijke achterstand bestaat in de hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek naar het effect van CAM-behandelingen. Dat heeft met verschillende factoren te maken. CAM-behandelingen zijn meestal geïndividualiseerd en kunnen minder gemakkelijk aan placebo-gecontrolleerd, dubbel-blind, gerandomiseerd onderzoek worden onderworpen. Toch kun je zo’n behandeling wel vergelijken met standaard-behandeling en dat is wat steeds meer wordt gedaan. Daarnaast kan voor de middelen die bij CAM-behandelingen worden gebruikt geen patent worden verkregen, waardoor deze sector voor de farmaceutische industrie niet zo interessant is. Momenteel gaat een minuscuul deel van het onderzoeksgeld in de medische wereld naar CAM (ongeveer 0,08% van het NHS research budget in Groot-Brittannië) en dit staat in geen enkele verhouding tot het percentage van de bevolking die gebruik maakt van CAM-behandelingen. Juist daarom is het CAM-onderzoek van financiële ondersteuning door de overheid afhankelijk en vijf Europese landen hebben daarmee een begin gemaakt.

Het bewijs voor de effectiviteit van CAM-therapieën begint recentelijk ook zichtbaar te worden in de aanbevelingen van gevestigde instanties in de gezondheidszorg. Het Britse National Institute for Clinical Excellence heeft vastgesteld dat voor lage rugpijn manuele therapie, acupunctuur en oefentherapie de meest effectieve therapie is, en niet pijnstillers of injecties. In de Clinical Evidencebase van de British Medical Journal is te zien dat de meest effectieve therapie voor nekpijn acupunctuur, oefentherapie en manuele therapie is, voor rughernia manuele therapie en acupunctuur, en bij braken en misselijkheid in de zwangerschap acupressuur, gember en vitamine B6.

Wat hebben de overheden tot dusverre gedaan ten aanzien van de groeiende vraag naar CAM onder de bevolking?

In de afgelopen jaren hebben het Europees Parlement, de Raad van Europa, en de Wereldgezondheidsorganisatie WHO in resoluties aangedrongen op het legaliseren en reguleren van CAM, en op meer wetenschappelijk onderzoek op dat gebied. Inmiddels zijn er in 17 Europese landen 1 of meer CAM-therapieën door de overheid erkend, in 4 Europese landen door de algemene artsenvereniging (taak gedelegeerd door overheid).

Dames en heren, CAM is een maatschappelijk verschijnsel. Het is de eerste grote verandering in de geneeskunde en gezondheidszorg die door de vraag van patiënten wordt gestuurd. Deze ontwikkeling gaat hoe dan ook door en vroeg of laat zullen ook de Nederlandse autoriteiten op deze ontwikkeling moeten inspelen.

Met deze informatie op de achtergrond, kan ik u het standpunt van de CAMartsen ten aanzien van de drie stellingen verduidelijken. Eerst een belangrijke kanttekening: in deze stellingen wordt gesproken van “alternatieve” behandelaars en behandelingen, terwijl wij als CAM-artsen liever over complementaire geneeskunde spreken omdat deze behandelingen complementair zijn aan wat CAM-artsen als regulier arts hebben geleerd en waarin zij nog steeds verplicht worden bijgeschoold. Dat laatste hoort namelijk bij de kwaliteitseisen die hun beroepsverenigingen stellen.

Stelling 1: Registratie van alternatieve behandelaars is schadelijk voor de volksgezondheid.
Hierover kunnen we kort zijn. De CAM-artsen zijn het niet eens met deze stelling. Voordeel van registratie met daarbij passende kwaliteitseisen is dat de deskundigheid van de geregistreerde beroepsbeoefenaren daarmee voor iedereen herkenbaar is. Dat levert een duidelijke bijdrage aan de kwaliteit van de aangeboden gezondheidszorg. CAMartsen zijn al geregistreerd (volgens de wet-BIG).

Stelling 2: Iedereen die alternatieve behandelingen toepast moet BTW-plichtig worden.
Volgens de Wet op de Omzetbelasting dient de “gezondheidskundige verzorging van de mens in het kader van de uitoefening van medische en para-medische beroepen waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de wet-BIG” van BTW vrijgesteld te worden. Wat regelt de wet-BIG nu eigenlijk? De Wet BIG regelt uitsluitend de positie van diverse categorieën van beroepsbeoefenaren, en bevat voor de categorie van artsen geen enkel onderscheid tussen verschillende soorten artsen: elke in Nederland opgeleide en gediplomeerde basisarts komt in aanmerking om in het BIG-register te worden ingeschreven. De wet regelt kortgezegd dat (a) artsen voldoen aan de opleidingseisen voor hun beroep, dat (b) artsen hun beroepstitel mogen voeren, en dat (c) artsen bepaalde aan hun beroep gebonden voorbehouden handelingen mogen uitvoeren. Het onderscheid op basis van de Wet BIG is dan ook uitdrukkelijk niet: regulier of complementair, maar: arts of geen arts. In de wet-BIG wordt je geregistreerd als je ten minste de opleiding tot basisarts hebt afgerond, dat is het minimale kwaliteitsniveau dat de opsteller van de wet-BIG heeft geëist. Dus geldt voor alle CAM-artsen dat ze volgens de huidige tekst van de wet-BIG voldoende kwaliteitsniveau bezitten.

CAM‐artsen zijn artsen die zich na hun reguliere artsenopleiding hebben gespecialiseerd in een complementaire behandelmethode, waarbij zij, net als de uitsluitend regulier werkzame artsen, medische zorg verlenen van een kwaliteitsniveau dat van artsen verwacht mag worden, dwz van academisch medisch niveau. Een CAM-arts blijft te allen tijde, ook bij het verrichten van de complementaire gezondheidskundige verzorging, in de eerste plaats een gekwalificeerde arts. De KNMG heeft dit standpunt onderschreven in haar brief van 25 mei 2009 aan VWS. Daarin verklaart de KNMG uitdrukkelijk dat CAMartsen zich van alternatieve behandelaren die geen arts zijn onderscheiden omdat ze zijn gebonden aan de eisen van kwaliteit, zorgvuldigheid en patiëntveiligheid die op grond van de beschermde artsentitel aan artsen gesteld worden en daarop ook tuchtrechtelijk aanspreekbaar zijn. Daarnaast zijn in de afgelopen jaren de kwaliteitssystemen van de CAM‐artsenberoepsverenigingen getoetst door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en vergelijkbaar bevonden met die van regulier werkende artsenorganisaties.

Specialisaties die na de basisarts-opleiding plaatsvinden worden niet in de Wet BIG geregeld. Want of je nu chirurg, huisarts, CAM-arts of huisarts én CAMarts bent: elke arts verricht dezelfde geneeskundige handelingen (anamnese, onderzoek, diagnosestelling) die voorafgaan aan de uiteindelijke therapie. Alleen in de behandeling kunnen er verschillen optreden.

Dus “gezondheidskundige verzorging van de mens in het kader van de uitoefening van medische en para-medische beroepen waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de wet-BIG” is vrijgesteld van BTW en dat is geheel in overeenstemming met de Europese BTW-richtlijn. In alle Europese landen is geneeskunde, inclusief de CAM-geneeskunde vrijgesteld van BTW.

Volgens Staatssecretaris De Jager vallen onder de vrijgestelde diensten van BIG-beroepsbeoefenaren ook de diensten die zij verrichten op grond van een aanvullende – niet BIG-gereguleerde – opleiding, als die aanvullende opleiding enige relatie heeft met de gevolgde BIG-opleiding en als de diensten zijn aan te merken als gezondheidskundige verzorging van de mens. Daaronder vallen dus automatisch ook alle CAM-therapieën die door artsen verricht worden. Volgens de staatssecretaris kan de gezondheidskundige verzorging door CAM-artsen niet van BTW worden vrijgesteld als soortgelijke gezondheidskundige verzorging ook door andere, niet BIG-geregistreerde, beroepsbeoefenaren wordt geleverd en die verleende zorg een gelijkwaardig kwaliteitsniveau heeft.

Welnu, CAM-therapieën die door niet-artsen worden aangeboden zijn per definitie niet van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau als die door artsen worden aangeboden. Immers, CAM-artsen beoordelen de situatie van de patiënt op basis van hun arts-zijn, dus op academische niveau, met inbegrip van de reguliere medische kennis die een afweging in keuze tussen regulier en CAM-therapie mogelijk maakt. Zij kunnen dus op een hoger niveau inschatten welke aanpak gewenst en veilig is. Dat maakt duidelijk dat artsen die alternatieve behandelingen toepassen niet BTW-plichtig dienen te zijn.

Stelling 3: CAM-artsen mogen niet erkend worden als medisch specialist.
Op dit moment komen CAM-artsen niet in aanmerking om als medisch specialist te worden erkend. De opleidingsduur is daarvoor eenvoudig te kort; de minimale opleidingsduur voor een medische specialisme is 3 jaar voltijds. CAM-artsen zouden wel willen worden geregistreerd als arts met een profielregistratie. Profielen zijn werkgebieden die een verdieping betreffen van het deskundigheidsniveau van de arts, maar die geen specialisme zijn. Sportgeneeskunde bijvoorbeeld is niet als zelfstandig specialisme erkend, maar kent wel opleidingseisen die in een besluit zijn vastgelegd.

Ik hoop dat ik u duidelijk heb kunnen maken wat CAM inhoudt en te bieden heeft en hoe de CAM-artsen tegen de geformuleerde stellingen aankijken. Ik ben benieuwd te horen wat de andere sprekers hierover te zeggen hebben.